Formulaire avant vidéo consultation

Nom* Prénom Votre profession

Votre ville Email* Téléphone

Avez-vous des maladies connues ?

Avez-vous des allergies médicamenteuses ?

Avez-vous des problèmes psychologiques connus (anxiété/dépression) ?

Fumez-vous ? Si oui combien ?

Prenez-vous des médicaments ? si oui lesquels ?

Ce que je n’aime pas avec mon nez :

Ce que je souhaite obtenir comme résultat :

Quelles sont mes attentes pour cette chirurgie ?

Avez-vous déjà été opéré(e) du nez ?

Avez-vous déjà eu un traumatisme du nez ?

Avez-vous le nez bouché ?

Combien de temps passez-vous par jour à penser à votre nez ? <1h 1-3h >3h

Depuis combien de temps pensez-vous à l’intervention pour laquelle vous êtes venu(e) consulter ?

Y a-t-il un élément ou une occasion qui vous motive dans cette démarche ?

Avez-vous un proche qui vous soutient dans votre démarche ?

Y a-t-il quelqu’un dans vos proches qui est hostile à cette démarche ?

Quelle(s) intervention(s) esthétique(s) médicale(s) ou chirurgicale(s) avez-vous déjà eue(s) ? Qu’avez-vous pensé du résultat et des suites ?

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Vous pouvez laisser un message par mail sur secretariatcarles@gmail.com ou par Whatsapp sur le 06 49 67 54 35 (appels non urgents).

La secrétaire est joignable au 04 11 93 27 21 le lundi de 8h30 à 19h, le mercredi de 15h30 à 19h et le jeudi de 9h à 11h30

Pour tout urgence, si vous ne pouvez joindre la secrétaire ou la clinique, contactez le 15.